桂平市恒力华府项目“9·18”电梯安装工人坠落事故调查报告
2022年9月18日，广西西讯电梯有限公司发生一起两名电梯安装工人冯某、冯某林在桂平市恒力华府项目2栋电梯井作业时，连同电梯安装作业平台从17楼坠落至负1楼，造成冯某、冯某林当场死亡的事故。事故发生后，按照市委、市政府主要领导批示精神和要求，市公安局、市应急局、市市监局、寻旺乡政府有关领导及相关同志立即赶赴现场开展救援、指导善后处理工作，并开展初步调查、核实工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《桂平市人民政府关于成立桂平市恒力华府项目“9·18”电梯安装工人事故调查组的批复》（浔政函[2022]256号）的规定和要求，市应急局依法牵头组织市公安局、市总工会、市住建局、市市监局、寻旺乡政府等单位成立了由市人民政府杨通顺常务副市长任组长的事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失等情况，分析了事故责任，认定了事故的性质，提出了对有关责任单位和责任人的处理和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：恒力华府项目建设单位是广西桂平市恒力房地产有限公司，由广东电白二建集团有限公司承建。项目规划用地29534平方米，坐落桂平市长安工业集中区二期A-7-2东北（原九洲铝业）地块，取得土地使用面积39534平方米，规划总建筑面积115118.8平方米，总共有8栋二类高层住宅楼。其中商业建筑面积5612.12平方米，共101套，住宅建筑面积81465.88平方米，共704套。项目已取得不动产权证（桂2020桂平市不动产权0015058号）、建设用地规划许可证（建字450881202000062号、建字450881202000063号）、建设工程规划许可证（地字450881202000011号）、建筑工程施工许可证（编号450881202012020101）。事故发生单位是广西西迅电梯有限公司，位于南宁市青秀区合作路9号文莱园区，统一社会信用代码：9145010331013424XP，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：胡某讨，成立日期：2014年6月19日，经营范围：乘客电梯、载货电梯、自动扶梯、自动人行道及零配件的销售、安装、维修、保养（凭许可证经营），技术咨询、技术服务；销售；五金交电；冷暖设备销售、安装、维修及保养；楼宇自动化系统工程。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）持有广西壮族自治区市场监督管理局核发的《特种设备生产许可证》，编号：TS3345194-2025,有效期至：2025 年 4月 29日，许可项目：电梯安装（含维修），许可子项目：曳引驱动乘客电梯、曳引驱动载货电梯、自动扶梯与自动人行道、杂物。建设单位：广西桂平市恒力房地产有限公司，住所：桂平市长安工业集中区桂平市长安综合商场，统一社会信用代码：91450881MA5P7Y5F4B，类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：陈某力，成立日期：2019年12月13日，经营范围：房地产的开发与经营（取得资质证书可在资质登级许可的范围内从事房地产开发经营活动）；自有房屋租赁；物业管理服务。（法律、行政法规或者国务院决定规定禁止的项目除外，限制的项目须取得相关许可证、资质证或备案后方可经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，）施工单位：广东电白二建集团有限公司，统一社会信用代码：91440904195174149F，住所：广东茂名市电白区水东镇新湖街，类型：有限责任公司（自然人独资或控股），法定代表人：许某平，成立日期：1978年10月01日，经营范围：房屋建筑工程，土石方工程，建筑装修装饰工程，地基与基础工程，市政公用工程，机电安装工程，房地产开发，钢结构工程，建筑智能化工程，消防设施工程，城市园林绿化工程，道路工程，管道工程，隧道工程，铁路工程，机场建设工程，装配式工程，人防工程及设计，水利工程，水电安装工程，电力工程，空调安装工程，建筑幕墙工程，港口与航道工程，建筑装饰工程设计，建筑幕墙工程设计，轻型钢结构工程设计，建筑智能化系统工程设计，照明工程设计，消防设施工程设计，建筑工程设计，物业服务，物业租赁，房地产中介，建筑劳务分包，普通货物运输（凭有效的道路运输经营许可证经营），普通货物仓储，机械设备租赁；种植：花卉、果树；加工、销售：水泥构件、金属门窗；销售：机械设备、五金制品、电子产品、机电设备、水电材料、电器。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）持有广东省住房和城乡建设厅核发的《建筑业企业资质证书》，编号：D244006406，有效期至2022年12月31日；持有茂名市住房和城乡建设局核发的《建筑业企业资质证书》，编号：D344003797，有效期至2022年12月31日；持有广东省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证书》，编号：（粤）Z安许证字〔2020〕161015延，许可范围：建筑施工，有效期：2020年03月26日至2023年03月26日。作业施工环境：作业地点位于恒力华府2#楼北侧电梯井十七层处作业平台，至负一层井底高度55.43米，电梯井东西宽2.32 米、南北宽 2.20 米，电梯井门朝东，高2.37米，宽1.22米。设施情况：作业平台支架由三条铁管组合构成，靠门口内侧一条、两侧（南北）各一条，两侧的铁管西端（里端）稍往上（约30厘米）提起紧靠西墙形成坡度，靠门口内侧的铁管用卡环（扣）固定在两侧的铁管上紧靠门口内侧，以达到固定支架的作业。支架上铺放松散方木和木板构成作业平台。事故发生后，该作业平台损坏，三条铁管构成的支架中，北侧的铁管往下塌落（西端往下坠，东端往上翘起），方木和木板塌落井底。现场作业人员：电梯安装员冯某，男，35岁，湖南省湘阴县三塘镇来龙村人，广西西迅电梯有限公司电梯安装修理工，专业工龄8年，持有《特种设备作业人员资格证》，证件编号：430624198702113633，持证项目：电梯修理（含安装），有效期至2025年1月；辅助人员冯某林，男，54岁，湖南省湘阴县三塘镇来龙村人，广西西迅电梯有限公司电梯安装修理辅助工，专业工龄3年；安全员胡某讨（也是公司法定代表人、公司总经理，事发当天未在项目所在地）。2022年3月3日，广西桂平市恒力房地产有限公司与广西西迅电梯有限公司签订《电（扶）梯设备买卖合同》、《电（扶）梯设备安装合同》，买卖、安装有机房客梯24台，型号：S5000，载重1050kg、速度1.75m/s、18层18站18门。2022年3月27日，广西西迅电梯有限公司与西继迅达电梯销售有限公司签订《电（扶）梯销售合同》，合同编号：2203200GX，购买西继迅达电梯有限公司制造的型号为S5000的有机房客梯24台。2022年8月25日，电梯制造厂家西继迅达电梯有限公司出具《电梯设备安装委托书》，委托书编号XJ-AZ-MFFN-DPP81,委托广西西迅电梯有限公司负责安装该公司制造的广西桂平市恒力华府项目12台电梯（出厂编号：2203200GX-001-002,007-008,013-020）。2022年9月8日，广西西迅电梯有限公司将广西桂平市恒力华府项目即将安装的12台电梯的安装施工在网上向贵港市市场监督管理局进行告知。2022年9月12日，广西桂平市恒力房地产有限公司和广东电白二建集团有限公司桂平市恒力华府项目部将即将安装电梯的12个电梯井道移交广西西迅电梯有限公司，《电梯井道移交单》中明确：“经监理单位、总包单位、建设单位、电梯安装单位共同验收（楼层电梯门口已防护，门坎阻水带已完成，井道基础清理干净，无积水，井道上下已清理干净），电梯井道符合安装要求，满足移交”，“电梯安装单位施工前必须做好二次防护电梯井口，挂号警示牌，保证每层电梯门洞都防护到位，确保井道内施工人员的安全，防止安全事故的发生”，“电梯安装单位必须配备专职安全员在施工现场负责电梯安装的安全工作并按照监理单位的要求施工”，“电梯井道经验收移交四方签字后，交与电梯安装单位施工，由电梯安装单位负责所有安全事宜，并做好安装人员的安全教育工作，及时到总包单位做好人员备案工作”。2022年9月18日上午8时许，广西西迅电梯有限公司电梯安装工人冯某、冯某林、钟某、邓某等6人在桂平市恒力华府项目工地开始进行电梯安装作业，钟某、邓某负责1#楼的电梯安装，冯某、冯某林负责2#楼的电梯安装，余下2人负责6#楼的电梯安装。12时许，钟某、邓某等人下班到工地食堂吃饭时没有见到冯某、冯某林来吃饭，但钟某、邓某等人也没深究为什么不见回来吃饭。钟某、邓某等人饭后休息，下午继续工作。17时40分许，钟某、邓某等人下班到食堂吃饭，食堂老板娘告诉他们，不见冯某、冯某林回来吃晚饭，而且中午也没回来吃饭。于是钟某拨打冯某电话，没人接。钟某、邓某就到2#楼找。18时许，在2#楼负一楼北侧电梯井底发现了坠落到井底的冯某、冯某林，就马上报警，并打120、119求救。18时30分许，119救援人员、110民警、120医务人员先后到达现场后，马上开展救援。20时30分许，将冯某、冯某林救出，120医务人员现场宣布二人死亡。经综合分析推断，事故发生于上午10时至11时30分，冯某、冯某林二人在2#楼北侧电梯井17楼作业平台进行电梯安装作业时，二人连同作业平台坠落至负1楼井底。冯某，男，35岁，湖南省湘阴县三塘镇来龙村人，广西西迅电梯有限公司电梯安装修理工，在事故中死亡。冯某林，男，54岁，湖南省湘阴县三塘镇来龙村人，广西西迅电梯有限公司电梯安装修理辅助工，专业工龄3年，最近一次签订《劳动合同》时间是2022年8月31日，在事故中死亡。调查组根据现场勘察情况、询问相关人员、查阅存档资料等，得出事故原因：冯某、冯某林安全意识淡薄，违反操作规程，在未佩戴安全带、安全绳，未能保证电梯井作业平台牢固可靠的情况下，在作业平台上进行电梯安装作业，作业平台垮塌，冯某、冯某林二人随同作业平台坠落到井道底的轿厢地板上当场死亡。1.广西西迅电梯有限公司，电梯安装作业组织、施工作业现场管理不规范，未安排施工现场负责人，未能及时发现和消除作业现场存在的事故隐患，未能及时发现事故发生，并组织应急处置；安排公司主要负责人为安全员，又未监督安全员到现场监督、检查安全工作，事故发生当天，安全员未在作业现场进行安全监督、检查，未能及时制止和纠正冯某、冯某林违规作业的不安全行为；进行高处作业等有较大危险的作业，未在作业场所设置明显的安全警示标志、标识（如注意高处坠落，佩戴安全帽，佩戴安全带，系安全绳等）。2.广西西迅电梯有限公司总经理胡某讨，作为本单位主要负责人，未认真履行安全职责，未检查本单位的安全生产工作，未及时消除存在的生产安全事故隐患（高处作业危险作业场所未设置明显的安全警示标志、标识）。3.广西西迅电梯有限公司桂平市恒力华府项目安全员胡某讨，作为项目安全员，未认真履行职责，每星期仅有一到两天在施工作业现场，事故发生当天，未在作业现场进行安全监督、检查，未能及时制止和纠正冯某、冯某林违规作业的不安全行为；也未及时排查存在的生产安全事故隐患（违反操作规程作业，高处作业危险作业场所未设置明显的安全警示标志、标识）及提出整改措施。4.建设单位广西桂平市恒力房地产有限公司未对电梯安装承包单位广西西迅电梯有限公司进行安全检查，未能发现的电梯安装作业场所存在的生产安全事故隐患（违反操作规程作业，高处作业危险作业场所未设置明显的安全警示标志、标识）及督促其整改。经事故调查组认定，桂平市恒力华府项目“9·18”事故是一起一般生产安全责任事故。（一）冯某、冯某林安全意识淡薄，违反操作规程，在未佩戴安全带、安全绳，电梯井内作业平台搭建不牢的情况下，在作业平台上进行电梯安装作业，作业平台垮塌，冯某、冯某林二人随同作业平台坠落到井道底的轿厢地板上当场死亡，是事故发生的直接原因，对事故的发生负直接责任、主要责任。鉴于二人已在事故中死亡，建议不再追究其责任。（二）广西西迅电梯有限公司，电梯安装作业组织、施工作业现场管理不规范，未安排施工现场负责人，未能及时知悉事故发生、组织应急处置；安排公司主要负责人为安全员，又未监督安全员到现场监督、检查安全工作，事故发生当天，安全员未在作业现场进行安全监督、检查，未能及时制止和纠正冯良、冯某林违规作业的不安全行为；进行高处作业等有较大危险的作业，未在作业场所设置明显的安全警示标志、标识（如注意高处坠落，佩戴安全帽，佩戴安全带，系安全绳等），是事故发生的间接原因之一，对事故的发生负主体责任、次要责任。建议责令其限期整改，并由桂平市应急管理局依法对其进行行政处罚。（三）胡某讨，广西西迅电梯有限公司总经理未认真履行安全职责，未检查本单位的安全生产工作，未及时消除存在的生产安全事故隐患（高处作业危险作业场所未设置明显的安全警示标志、标识）；作为项目安全员，未认真履行职责，每星期仅有一到两天在施工作业现场，事故发生当天，未在作业现场进行安全监督、检查，未能及时制止和纠正冯某、冯某林违规作业的不安全行为；也未及时排查存在的生产安全事故隐患（高处作业危险作业场所未设置明显的安全警示标志、标识）及提出整改措施，是事故发生的间接原因之一，对事故的发生负领导责任、次要责任，涉嫌重大责任事故罪。建议移交司法机关依法调查处理。（四）广西桂平市恒力房地产有限公司作为建设单位（发包方），未及时检查电梯安装单位广西西迅电梯有限公司（承包方）的安全生产，未及时发现电梯安装作业场所存在的生产安全事故隐患（违反操作规程作业，高处作业危险作业场所未设置明显的安全警示标志、标识）及督促其整改，是事故发生的间接原因之一，对事故的发生负次要责任，建议由桂平市应急管理局依法对其进行行政处罚。桂平市住房和城乡建设局，对桂平市恒力华府项目制定了《项目质量安全监督计划书》，并按照该计划书开展了监督检查，对在检查中发现的质量安全隐患问题提出了整改意见，并督促建设单位、施工单位进行了整改。但作为建筑项目工地的行业主管部门，未认真按照《安全生产法》“三管三必须”的要求，在监督检查中存在走过场，不深入、不细致的问题，未及时指导、督促广西桂平市恒力房地产有限公司对电梯安装单位进行安全检查，致使9月12日将电梯井道移交电梯安装单位进驻后，广西桂平市恒力房地产有限公司未及时对电梯安装单位及作业场所进行安全检查，未及时发现电梯安装单位及作业场所存在的生产安全隐患和督促整改。对住建部门及其工作人员履职方面存在的问题线索，建议移交桂平市纪委监委按有关规定处理。根据《中华人民共和国特种设备安全法》第二十三条“特种设备安装、改造、维修的施工单位应当在施工前将拟进行的特种设备安装、改造、维修情况书面告知直辖市或者设区的市的特种设备安全监督管理部门”、《特种设备安全监察条例》第十七条第三款“特种设备安装、改造、维修的施工单位应当在施工前将拟进行的特种设备安装、改造、维修情况书面告知直辖市或者设区的市的特种设备安全监督管理部门，告知后即可施工”。对本事故中，贵港市市场监督部门履职方面存在的问题线索，根据管理权限，建议移送贵港市调查处置。为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化电梯安装作业、建筑施工安全生产管理，保证建设项目顺利开展，促进全市安全生产健康发展，提出如下建议：（一）广西西迅电梯有限公司等电梯安装单位，要加强电梯安装作业组织、施工作业现场管理，合理安排施工现场负责人、安全员到现场监督、检查安全工作；进行高处作业等有较大危险的作业，要在作业场所设置明显的安全警示标志、标识；要教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，加强工作场所的安全管理、监督检查，杜绝“三违”行为，特别要加强高处作业等危险性较大的作业的审批制度，落实作业现场监管、监护措施，严禁不经审批作业、无证上岗作业、无监护作业；要与项目施工单位、建设单位等签订《安全管理协议》或其他协议文件中明确双方安全管理职责，按分工协作、配合，共同抓好安全生产工作，认真吸取事故教训，开展隐患排查治理工作，举一反三，加强防范措施落实，防止类似生产安全事故发生。（二）广西桂平市恒力房地产有限公司、广东电白二建集团有限公司等建设单位、总包单位要对项目安全生产作统一协调、管理，加强项目各承包商的管理，特别是督促存在交叉作业或危及其他方安全的作业的承包商之间，要签订《安全管理协议》或其他协议文件中，明确各方的安全生产管理责任和要求，确保安全生产责任落到实处；定期进行安全检查，发现安全问题的，及时督促整改，消除事故隐患，确保项目安全建设。（三）桂平市住房和城乡建设局要指导、督促项目建设单位、施工单位，落实安全生产责任制，进行安全生产大检查、安全生产隐患排查，对发现的安全隐患问题，督促企业落实整改措施，确保及时消除事故隐患，保证安全生产。（四）桂平市市场监督管理局要指导辖区内有关电梯公司落实安全生产责任制，按照安全生产管理、安全技术规范要求，落实安全防护措施，开展安全生产隐患排查，对发现的安全隐患问题，督促企业落实整改措施，确保及时消除事故隐患。
